未成年の方へ

未成年の方が、治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご両親へ連絡することはありません。

お支払いは現金・クレジットカード・デビッドカードもご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談下さい。
医療ローン（分割）でのお支払ご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者同伴でご来院お願いいたします。

18歳未満の方へ

2022年4月1日から民法上の成人年齢が20歳から18歳に引き下げられました。
親御様の同意を得なくても様々な契約をすることができるようになる一方、様々な消費者被害の拡大が懸念されています。

当院では、このような不安や懸念を払拭し、安心・安全な医療をお受けいただくために18歳のすべての方に今までと変わらず親御様の同意書・ご同伴をいただく事に決定致しました。


18歳の方もカウンセリング・施術をお受けになるには、保護者の方の同意書が必要となります。

• 高校生の場合、親権者の方の同伴が必要。
• 18歳以上で高校卒業済みの場合、保護者の同伴は不要で同意書のみ必要。
• 高校卒業後、年度末（3月31日）までは高校生扱いとなります。

保護者同意書

プリンターお持ちの方

こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。（PDFファイル）

プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○（治療を受ける方のご氏名）の△△（治療名）治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。